Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2013;66:588-9 - Vol. 66 Núm.07 DOI: 10.1016/j.recesp.2013.01.012

Perfil clínico y pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad < 70 mg/dl

Alberto Cordero a,, Ramón López-Palop a, Vicente Bertomeu-González a, Pilar Carrillo a, José Moreno-Arribas a, Vicente Bertomeu-Martínez a

a Departamento de Cardiología, Hospital Universitario de San Juan, San Juan de Alicante, Alicante, España

Artículo

Sra. Editora:

El colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) es un potente factor de riesgo de síndrome coronario agudo (SCA)1, 2. El objetivo de nuestro estudio es describir las características clínicas y el pronóstico de los pacientes que ingresan por un SCA y tienen cLDL < 70 mg/dl.

Se llevó a cabo un estudio observacional y prospectivo de un único centro. Se incluyó a todos los pacientes consecutivos ingresados por SCA; de los 680 pacientes ingresados, se excluyó a 17 por no ser posible determinar el cLDL al tener triglicéridos > 400 mg/dl, a 10 por haber fallecido antes de obtenerse una determinación analítica y a 4 por no tener ninguna disponible en las primeras 72 h del ingreso; constituyeron la muestra final 649 pacientes.

El objetivo primario es la incidencia de muerte por cualquier causa y el secundario, la incidencia de muerte o SCA no fatal. Se recogió una muestra de sangre en ayunas para análisis de perfil lipídico en las primeras 24-72 h de ingreso. Se clasificó a los pacientes según tuvieran cLDL < 70 o ≥ 70 mg/dl.

El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS 16.0 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos). Las variables cualitativas se evaluaron mediante prueba de la χ2 y el test de Fisher; las variables cuantitativas se compararon mediante prueba de la t de Student y ANOVA. El análisis de la supervivencia durante el seguimiento se realizó mediante regresión de riesgos proporcionales de Cox, con el método de inclusión por pasos hacia delante. Se atribuyó significación estadística a valores de p < 0,05.

Una cuarta parte de los pacientes presentaron valores de cLDL < 70 mg/dl y un perfil de riesgo cardiovascular más desfavorable (tabla 1) y al alta recibieron más frecuentemente diuréticos (p = 0,02), anticoagulantes (p = 0,04) y antidiabéticos orales (p = 0,04), sin diferencias en estatinas (el 92,8 frente al 94,2%; p = 0,53) y demás tratamientos. La estatina más empleada fue atorvastatina (79,4%) y los pacientes con cLDL < 70 mg/dl recibieron una dosis diaria menor (60,1 ± 23,8 frente a 67,9 ± 20,5; p < 0,01) y menos frecuentemente la de 80 mg/día (el 56,5 frente al 72,8%; p < 0,01).

Tabla 1. Características generales de los pacientes en función de los valores de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad

  Total cLDL ≥ 70 mg/dl cLDL < 70 mg/dl p
Pacientes 649 484 (74,6) 165 (25,4)  
Edad (años) 69,4 ± 12,5 68,0 ± 12,5 73,6 ± 11,3 < 0,01
Varones (%) 72,7 71,0 77,6 0,10
IMC (kg/m2) 27,5 ± 4,7 27,7 ± 4,9 26,9 ± 3,8 0,07
Diabetes mellitus (%) 38,8 34,6 50,9 < 0,01
Hipertensión (%) 71,2 67,1 83,0 < 0,01
Fumadores (%) 29,0 32,1 20,0 < 0,01
Dislipemia (%) 52,9 51,5 57,0 0,22
CI previa (%) 34,6 30,4 46,7 < 0,01
IC previa (%) 3,6 2,5 6,7 0,01
ACV previo (%) 5,6 4,4 9,1 0,02
FEVI (%) 56,7 ± 11,2 57,4 ± 10,5 54,5 ± 12,6 0,01
SCACEST (%) 30,2 29,4 32,7 0,42
Revascularización (%) 91,2 91,4 90,6 0,75
Tratamiento con estatinas (%) 29,6 25,5 41,5 < 0,01
Colesterol total (mg/dl) 160,5 ± 43,9 175,7 ± 39,1 116,0 ± 21,3 < 0,01
cLDL (mg/dl) 96,5 ± 36,2 109,9 ± 31,9 57,2 ± 10,0 < 0,01
cHDL (mg/dl) 37,0 ± 10,0 37,8 ± 10,1 34,7 ± 9,3 0,10
Triglicéridos (mg/dl) 122,0 (96,0-160,0) 129,0 (103,0-166,8) 105,0 (79,0-136,0) < 0,01
Colesterol no-HDL (mg/dl) 123,5 ± 41,6 137,9 ± 37,1 81,2 ± 19,4 < 0,01
Glucemia (mg/dl) 116,0 ± 39,6 114,6 ± 39,7 119,9 ± 39,2 0,16
Creatinina (mg/dl) 1,1 ± 0,5 1,1 ± 0,5 1,1 ± 0,5 0,50
FG (ml/min/1,72 m 2 ) 75,4 ± 25,9 76,0 ± 24,7 73,6 ± 29,0 0,31

ACV: accidente cerebrovascular; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; CI: cardiopatía isquémica; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FG: filtrado glomerular; IC: insuficiencia cardiaca; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; IMC: índice de masa corporal; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%), media ± desviación estándar o media (intervalo).

Durante el seguimiento (media, 447,3 ± 110,6 días), los pacientes con cLDL < 70 mg/dl presentaron mayor incidencia del objetivo primario (31 [18,8%] frente a 53 [11,0%]; p = 0,01), a expensas de la mortalidad de causa cardiovascular (23 [13,9%] frente a 43 [8,8%]; p = 0,05), y tendencia a mayor incidencia de objetivo secundario (45 [27,3%] frente a 99 [20,6%]; p = 0,07); no se observaron diferencias en función del tratamiento previo con estatinas en los pacientes con cLDL < 70 mg/dl. Sin embargo, en el análisis multivariable realizado mediante regresión de Cox ajustado por los factores de riesgo, revascularización y tratamientos alta, el cLDL < 70 mg/dl no se asoció a peor pronóstico (tabla 2). Se observó que los beneficios del tratamiento con estatinas, el tratamiento médico y la revascularización eran similares en ambos grupos.

Tabla 2. Resultados de las variables asociadas a mortalidad por cualquier causa y mortalidad o infarto no fatal durante el seguimiento, analizado mediante regresión de Cox

Variable Mortalidad por cualquier causa (IC95%) p Muerte o infarto no fatal (IC95%) p
Edad 1,07 (1,05-1,10) < 0,01 1,05 (1,03-1,07) < 0,01
Diabetes mellitus 2,13 (1,35-3,38) < 0,01 1,66 (1,17-2,34) < 0,01
cLDL < 70 mg/dl 1,34 (0,86-2,26) 0,18 0,95 (0,64-1,40) 0,80
Revascularización 0,61 (0,35-0,95) 0,04 0,58 (0,36-0,94) 0,03
Estatinas al alta 0,42 (0,21-0,85) 0,016 0,38 (0,23-0,64) < 0,01
AAS al alta 0,34 (0,19-0,63) < 0,01 0,56 (0,34-0,94) 0,03
IECA/ARA-II al alta 0,30 (0,18-0,50) < 0,01 0,43 (0,29-0,65) < 0,01

AAS: ácido acetilsalicílico; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

El valor de cLDL < 70 g/dl ha quedado establecido como el objetivo de tratamiento para los pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular3. Sin embargo, hasta un 21% de los pacientes que alcanzan cLDL < 70 mg/dl presentan progresión de las placas coronarias, atribuible al resto de los factores de riesgo cardiovascular4. Nuestros resultados coinciden con dichos hallazgos y podrían revelar que tener un SCA a pesar de valores muy bajos de cLDL traduce la presencia de una afección coronaria más avanzada y con lesiones coronarias especialmente vulnerables; por otra parte, las características basales del subgrupo de pacientes con cLDL < 70 indican que tienen más comorbilidades, algunas de las cuales el estudio puede no recoger, y estas explicarían la mayor tasa de complicaciones. Además, actualmente ha quedado definido que otras lipoproteínas (apolipoproteína B o el colesterol no-HDL) tienen un valor predictivo superior que el cLDL5.

La mejor estrategia hipolipemiante en los pacientes con SCA y cLDL bajo no está bien establecida. Un estudio observacional mostró que los pacientes con SCA y cLDL < 70 mg/dl se beneficiaban del tratamiento con estatinas en el objetivo combinado de complicaciones cardiovasculares1. Nuestros datos coinciden con estos resultados y además muestran el beneficio de la revascularización y los demás tratamientos en los pacientes con cLDL < 70 mg/dl, así como el mal pronóstico de los que reciben ácido acetilsalicílico.

Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones, como ser unicéntrico y la posible alteración de la medición de cLDL, aunque las características clínicas y los valores lipídicos son similares a los de otros estudios2. Por otra parte, no podemos excluir el efecto de las comorbilidades, que explicaría que no se prescribieran estatinas u otros fármacos.

En conclusión, una cuarta parte de los pacientes que presentan un SCA tienen cLDL < 70 mg/dl en el momento del ingreso, y aunque después presentan mayores tasas brutas de complicaciones cardiovasculares, esto parece explicarse por otros factores. Los pacientes con cLDL < 70 mg/dl se benefician igualmente del tratamiento con estatinas tras un SCA.

Autor para correspondencia: acorderofort@gmail.com

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