Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2014;67:492-4 - Vol. 67 Núm.06 DOI: 10.1016/j.recesp.2014.01.022

Cierre percutáneo de CIV y TAVI transfemoral asociado a la exclusión de la orejuela: potenciales beneficios del intervencionismo estructural combinado

Eulogio García a,, Leire Unzué b, Pilar Jiménez a, Luis Nombela a, Carlos Almería a, Carlos Macaya a

a Servicio de Cardiología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Madrid Montepríncipe, Madrid, España

Artículo

Sra. Editora:

El cierre percutáneo de orejuela de aurícula izquierda (OI) es un tratamiento aceptado para prevenir el riesgo de accidente cardiovascular en pacientes con fibrilación auricular. En pacientes con enfermedades cardiacas susceptibles de intervencionismo percutáneo, la obliteración de OI durante el mismo procedimiento podría ser especialmente beneficiosa, dados el perfil clínico y la gran comorbilidad de estos pacientes. El tratamiento transcatéter de entidades cardiacas concomitantes emerge como una posible estrategia para mejorar los resultados clínicos del procedimiento.

Presentamos el caso de una paciente con fibrilación auricular permanente y comunicación interventricular (CIV) tras cirugía de reemplazo valvular aórtico en la que se realizó simultáneamente el cierre transcatéter de CIV y OI, y el caso de un paciente con fibrilación auricular crónica y estenosis aórtica grave y sintomática, al que se trató con éxito mediante implantación transfemoral de válvula aórtica (TAVI) y cierre percutáneo de OI durante el mismo procedimiento.

El primer caso trata de una mujer de 77 años de edad, hipertensa, dislipémica, con insuficiencia renal crónica y accidentes isquémicos transitorios de repetición, que presentaba fibrilación auricular crónica con varios episodios de sangrado digestivo en tratamiento con acenocumarol. La paciente había sido tratada mediante cirugía de reemplazo valvular aórtico 12 años antes, con degeneración progresiva de la prótesis mecánica, que precisó nueva cirugía de recambio valvular aórtico. Se decidió implantar una bioprótesis C-E Perimount Magna Ease (Edwards Lifesciences Corporation, Irvine, California, Estados Unidos) de 19 mm, considerando una eventual suspensión del tratamiento anticoagulante en el seguimiento. Tras la cirugía, sufrió bloqueo auriculoventricular completo, que requirió el implante de un marcapasos monocameral definitivo, y antes del alta se objetivó una CIV en la zona perimembranosa, de 6 mm de diámetro, con gradiente pico interventricular de 85 mmHg y buena tolerancia clínica inicial, por lo que en principio se decidió un manejo conservador. Un mes más tarde, la paciente reingresó por insuficiencia cardiaca.

Valorada en sesión médico-quirúrgica, se decidió realizar cierre percutáneo de CIV y OI en el mismo procedimiento.

Se canalizaron ambas venas femorales y la arteria femoral izquierda; se realizó una ventriculografía izquierda inicial (figura 1), que mostró una CIV en la zona perimembranosa, con función sistólica ventricular izquierda conservada. Se avanzó guía hidrófila de punta recta con abordaje retrógrado a través de la prótesis aórtica y paso a través de CIV, hasta la aurícula derecha, con captura de la guía mediante lazo a nivel de vena cava inferior y extracción del extremo por el introductor venoso, con lo que se creó un loop o circuito arteriovenoso. Posteriormente se realizó punción transeptal manteniendo la guía de soporte medio alojada en la OI. A continuación, se avanzó la vaina de liberación desde la vena femoral al ventrículo izquierdo (figura 1), y se implantó un dispositivo Amplatzer de CIV muscular de 8 mm (St. Jude Medical; St. Paul, Minnesota, Estados Unidos), con buena aposición de los discos y sin shunt residual valorado por ecocardiografía transesofágica (figura 1).

A-C: cierre percutáneo de la comunicación interventricular.

Figura 1. A-C: cierre percutáneo de la comunicación interventricular. A: ventriculografía izquierda donde se observa la localización y el tamaño de la comunicación interventricular (flecha). B: dispositivo Amplatzer implantado a nivel del defecto (flecha) visualizado por fluoroscopia. C: ecocardiografía transesofágica tridimensional. D–F: cierre percutáneo de la orejuela izquierda. D: auriculografía izquierda selectiva. E: imagen de ecocardiografía transesofágica donde se visualiza el dispositivo y se comprueba oclusión completa de la orejuela izquierda sin flujo Doppler color. D: imagen angiográfica final de ambos dispositivos. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

Finalmente, se realizó cierre percutáneo de la OI con implante de dispositivo Amplatzer Cardiac Plug® de 22 mm (AGA Medical Corporation; Plymouth, Minnesota, Estados Unidos), con buen resultado final comprobado por angiografía y ecocardiografía transesofágica (figura 1). La paciente fue dada de alta 2 días más tarde, en tratamiento con doble terapia antiagregante; 4 meses después, permanecía asintomática y en tratamiento con ácido acetilsalicílico.

El segundo caso trata de un varón de 91 años de edad, hipertenso, dislipémico y con insuficiencia renal crónica y fibrilación auricular permanente, que ingresó por insuficiencia cardiaca congestiva y hemoptisis. Había sufrido episodios previos de sangrado gastrointestinal, en tratamiento con acenocumarol y rivaroxabán, con estudios endoscópicos sin hallazgos patológicos. Un ecocardiograma transtorácico mostró estenosis aórtica grave, hipertensión pulmonar moderada y función sistólica ventricular izquierda normal. Se realizó coronariografía, que mostró enfermedad de 2 vasos secundarios (segunda diagonal y primera obtusa marginal).

Valorado por el Heart Team, se decidió realizar implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) transfemoral y cierre percutáneo de OI en el mismo procedimiento.

Se puncionó la arteria femoral izquierda y se accedió a la arteria contralateral de la manera previamente descrita1. Se puncionaron ambas venas femorales mediante punción transeptal y se avanzó una guía de soporte medio Amplatzer 0,035” a la vena pulmonar superior izquierda y un cable de estimulación temporal al ápex del ventrículo derecho. Tras el análisis minucioso de las imágenes de ecocardiografía transesofágica y la aortografía, se decidió implantación directa (sin valvuloplastia previa) de una válvula Edwards-SAPIEN XT ((Edwards Lifesciences Corporation, Irvine, California, Estados Unidos) de 26 mm; se obtuvo buena expansión de la válvula (figura 2) sin insuficiencia perivalvular (figura 2). Se retiró el sistema de liberación Novaflex y se mantuvo introductor de 18 Fr en la femoral derecha, tras lo cual se realizó una inyección selectiva de la OI a través de una vaina Amplatzer de 13 Fr (figura 2). Tras el análisis de las 2 proyecciones ortogonales y las imágenes de ecocardiografía transesofágica, se implantó un dispositivo de cierre percutáneo de OI Amplatzer Cardiac Plug® de 28 mm. Finalmente, se realizó cierre percutáneo del acceso femoral mediante Prostar XL con hemostasia adecuada.

A–C: implante de la válvula Edwards–SAPIEN XT de 26 mm. A: implante directo de la prótesis con buena expansión comprobada por fluroscopia. B: ecocardiografía transesofágica tridimensional. C: sin insuficiencia aórtica periprotésica en la aortografía final. Las flechas señalan el <i><i>stent</i></i> de la prótesis. D–F: implante de dispositivo de cierre de orejuela izquierda con Amplatzer Cardiac Plug<sup>®</sup> de 28 mm. D: colocación del dipositivo guiado por fluoroscopia. E: ecocardiografía transesofágica tridimensional. F: imagen final de ambos dispositivos.

Figura 2. A–C: implante de la válvula Edwards–SAPIEN XT de 26 mm. A: implante directo de la prótesis con buena expansión comprobada por fluroscopia. B: ecocardiografía transesofágica tridimensional. C: sin insuficiencia aórtica periprotésica en la aortografía final. Las flechas señalan el stent de la prótesis. D–F: implante de dispositivo de cierre de orejuela izquierda con Amplatzer Cardiac Plug® de 28 mm. D: colocación del dipositivo guiado por fluoroscopia. E: ecocardiografía transesofágica tridimensional. F: imagen final de ambos dispositivos.

Hasta la fecha se han descrito comunicaciones aisladas de casos en los que se combinaban diversos procedimientos de intervencionismo estructural realizados en secuencia, que incluían el cierre diferido de OI tras TAVI2 o tras reparación de válvula mitral con Mitraclip® (Abbott Laboratories. Abbott Park, Illinois, Estados Unidos).3 Sin embargo, el tratamiento transcatéter simultáneo de varias afecciones cardiacas incluyendo el cierre percutáneo de OI combinado con otros procedimientos de intervencionismo estructural podría ser especialmente beneficioso, pues permite la suspensión inmediata de la anticoagulación y disminuye el riesgo de sangrado tras el procedimiento.

La utilización de procedimientos percutáneos combinados en pacientes seleccionados puede tener algunas ventajas clínicas y mejora el resultado general del procedimiento, con una reducción adicional de los costes.

Autor para correspondencia: ejgarcia1@telefonica.net

Bibliografía

1. García E, Martín-Hernández P, Unzué L, Hernández-Antolín R, Almería C, Cuadrado A. Utilidad de colocar una guía desde la femoral contralateral para facilitar el tratamiento percutáneo de complicaciones vasculares en los TAVI. Rev Esp Cardiol. 2014;67:410-2.
Medline
2. Bogunovic N, Scholtz W, Prinz C, Faber L, Horstkotte D, van Buuren F. Percutaneous closure of left atrial appendage after transcatheter aortic valve implantation —An interventional approach to avoid anticoagulation therapy in elderly patients: TAVI and closure of LAA to avoid warfarin therapy. EuroIntervention. 2012;7:1361-3.
Medline
3. Puls M, Seipelt R, Schillinger W. Complete interventional heart repair of multiple concomitant cardiac pathologies in a staged approach. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;81:896-900.
Medline

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